培养全科医生,不让“健康守门人”失守

作者:郑山海
2018.01.29

做好全科医生的建设,首先需要一个完善的支付体系保证医疗群体必要的经济来源,在此基础设定医生合理的薪酬体系,能真正留住人才。其次需要强调全科医生的发展与综合医院发展的互动性。

75岁的刘大爷患有高血压、糖尿病,半年前又做了膝关节手术。如果是以前,每个月都要到医院排队取药。但如今他不愁了,因为他签了一名家庭医生——社区的张医生,张医生不但定时到他家送药,还给他测量血压,了解血糖变化,交待注意事项。

这样的就诊体验,令人期待。更值得期待的是,这样的情形可能会走到更多的家庭中。

近日,国务院办公厅出台《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》,提出到2020年,适应行业特点的全科医生培养制度基本建立,加强贫困地区全科医生队伍建设。

这里需要说明一下,全科医生并不是低级医生,这其实是一种与内外妇儿等医疗专业对等的医学分工,其关注点是患者的健康评估以及对常见病、多发病的处置,一般以门诊或上门服务的方式工作,不对具体疾病做特别深入的研究。全科医生多适合在基层医疗机构或个人诊所进行执业。我国社区医疗机构,包括广大农村地区的乡医和村医多为全科医生。他们是国家医疗保障工作的基石,堪称民众的“健康守门人”。

所以,十九大报告中明确要求“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”,就是对医疗卫生工作务实求真的体现。由国务院办公厅出台相关意见,可见政府对全科医生的建设力度有了进一步的提升。在具体举措上,也细化到提升全科医生工资水平、拓展全科医生在基层的职业发展空间、进一步扩大全科医生来源这几个方面,直击当前全科医生发展的痛点。

话虽如此,要真正解决上面提到的问题,依然存在不小的难度。

首先就全科医生的待遇而言,当前欠账太多,难以一步到位。目前作为基层医务工作者的村医和乡医,待遇之差令人难以置信。在不少地区,前者的月收入只有800多元,后者也不过3000元。真正承担这些工作的人,特别是村医,也无法靠此工作养家糊口,什么瓦工、泥匠各种兼职都有。在现在本科教育日益普及的情况下,其相对的文化程度较改革前的赤脚医生似乎也没什么本质区别。对这些村医而言,收入即使翻倍提高,恐怕也难以拥有多大的吸引力。如果真是呈几何级地增长,不独经费是个问题,社会的认可度也是问题。

这就又牵扯到一个医疗发展的经费问题。从大体上讲,医疗工作具有社会公益的属性,医疗发展不能完全依靠市场来调剂。但在尊崇市场规律的今天,不考虑市场规律又不行。因此把基本的医疗保障和人们日益增加的医疗服务需求区别对待,必须提到日程中来。公共财政只能保证一些急需和当前医疗条件下基本的医疗服务。而那些相对高端的医疗服务,只能交给社会保险和个人来承担。举个不恰当的例子,就是国家统筹的医疗保险,类似车辆的交通强制险,需要更多的保障,那就再花钱购买其他保险,否则,出了问题就自己承担费用。

所以,在提高全科医生待遇前,必须有医疗保障体系和收费体系的大改革。

在此基础上,可参照英国卫生部门的做法:要求每个居民都签约家庭医生。居民在一定范围内根据医生的口碑签订自己的家庭医生(全科医生),家庭医生的收入主要由基本工资和签约费来体现。如果家庭医生的口碑好,签约的家庭或个人多,收入就能提高,这反过来可促进家庭医生提高水平,更好地发挥早期的预防和治疗作用,从而大幅减少后期大病治疗的花费。

如果这样的机制建成了,可能会逐步形成国家在医务人员身上的直接投入增加、但整体的医疗花费未必增加的局面。

当然,这个局面的产生,须仰仗全科医生的水平全面提升。为保证家庭医生的水平,就须把全科医生的人才库转移到综合医院上面。如此,鼓励综合医院医生向社区医疗机构的流通渠道就显得十分关键。

这一方面要加强对医学生的全科培养。比如,让医学生在规培期内,不但要完成内外妇儿各科的基本培养,还要增加一段时间走向基层,保证他们在全科医学方面的锻炼。另一方面,对于有一定工作经验的高年资医生,每三至五年,就可给他们一个继续在专科医院医教研全面发展、还是到社区医疗机构甚至是自己的居住地周边从事全科工作的选择机制。待遇上须对全科医生倾斜,保证选择全科医生工作的,收入在先前几年能略微高于留在综合医院的医生,对于选择到农村地区的医生再附加额外奖励,促进综合医院的人员向社区流动。

这样的流通机制对综合医院也是一种利好。因为,按照综合医院的三级医师查房体系,一个医生工作一定年限——一般不超过10年,原则上就应带领下级医生了。可是因为没有一个流动机制,经过整个培训的医生都滞留在综合医院不走,医生在这些地方积压。由此带来两个不正常的文化:同行之间为了数量有限的进步机会恶性竞争,不利于团结;一些医院不断扩大规模,以便为更多医生提供成长平台。

有文章通过分析我国2005年至2015年的卫生年鉴,发现在10年中,我国的大学培养470万名医学专业毕业生,而同期医生总数只增加75万,刨除因为自然规律而注销的医生,这10年间,我国流失的医生数量不少于300万。所以,不论是如今全科医生数量短缺还是之前的儿科医生数量不足,其根本原因都不是本科教育或研究生教育中有没有专门设立儿科或全科专业,而是缺乏如何用好这些医学生的体系。

做好全科医生的建设,是个系统工程。首先需要一个完善的支付体系保证医疗群体必要的经济来源,在此基础设定医生合理的薪酬体系,能真正留住人才。其次就是需要强调全科医生的发展与综合医院发展的互动性。如果割裂全科医生与综合医院间的关系,全科医生很难一枝独秀地成长起来。

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